作者：昆明医院龚容张艳亮段勇

一、低密度脂蛋白(low－densitylipoprotein,LDL)

心血管疾病患者中约有1/3的患者的TC并未升高，反而低于5.17mmol/L(mg/dl)。随着脂蛋白研究的深入，人们发现LDL与动脉粥样硬化关系更为密切。

(一)低密度脂蛋白胆固醇(LDL－cholesterol,LDL－C)

流行病学证据均显示，LDL－C的升高与ASCVD发病率及死亡风险增加密切相关；基因研究也提示长期暴露于高浓度的LDL－C可导致LDL受体突变，使心肌梗死和卒中的发病年龄提前[4]。

LDL－C常规检测多使用Friedewald公式法或均相法，有研究指出两者之间有良好的相关性(r＝0.)[5]。需要注意的是，当LDL－C水平很低或经他汀有效治疗后、血清中存在CM或异常β脂蛋白、TG4.52mmol/L(mg/dl)或HDL浓度很高时，Friedewald公式法得到的值比真实值低；对于糖尿病、肥胖、妊娠的患者或近期高脂饮食的人群，均相测定法更准确；对于患有肝、肾功能紊乱或家族性高脂血症的患者，均相法测得的结果可能不准确[4]。此外，由于LDL－C的空腹与非空腹检测在预测心血管事件风险方面是等效的[6]，且非空腹能够能减轻患者负担，提高临床效率，因此空腹已不再是检测的必要条件。

(二)LDL颗粒数(LDLparticlenumber，LDL－P)

人们通常用LDL－C的浓度来代表体内LDL的量，但是体内的每个LDL颗粒含有的胆固醇量并不一致。在糖尿病或代谢综合征患者中，LDL颗粒会变小，虽然从LDL－C量来说，血脂代谢正常，但是LDL－P并不少，这些患者罹患心血管事件的风险往往被低估了。

近年来，LDL－P与心脑血管疾病风险的相关性逐渐得到重视。在女性健康前瞻性研究中发现，1/4女性的LDL－C与LDL－P间存在差异，这部分人群罹患心血管疾病的风险明显不同。与LDL－C2.59mmol/L(mg/dL)者相比，LDL－P0nmol/L者卒中的风险显著下降[7]。这些研究依据提示，LDL－P或许是比LDL－C能更好地作为心脑血管疾病风险的预测指标。

目前，LDL－P的检测技术主要是核磁共振技术，因其操作繁琐、检测费用昂贵未能在临床上得到广泛应用。所以，要打破LDL检测现状需要面临两个困难：一是LDL－P的临床价值能否得到普遍认可；二是简便低廉的LDL－P检测技术是否能尽快出现。

(三)载脂蛋白B(apolipoproteinB,apoB)

每个LDL颗粒内含有1个apoB分子，其中与动脉粥样硬化发生发展关系最为密切的sdLDL颗粒中胆同醇几乎耗尽，而apoB含量最高。陈力平等[8]在研究中发现与sdLDL与apoB的相关系数最高，即使血浆LDL总量不变，apoB浓度也随sdLDL比例的增加而上升。所以，通过检测apoB的浓度来评估心血管疾病的风险的价值也要优于LDL－C[4,9]。

免疫法检测apoB是临床实验室常规的检测项目，可通过世界卫生组织－国际临床化学联合会参考物质(SP3－07、SP3－08)促使这些检测标准化，其可靠性、重复性、日间变异均比LDL－C更好。

二、高密度脂蛋白(high－densitylipoprotein，HDL)

长期以来，大量流行病学资料表明HDL－C与心血管疾病的发病有密切的、独立的负相关性，是非常好的预测心血管风险的指标。但是在他汀时代，对于接受他汀治疗的患者，HDL－C与心血管事件的关系不甚清楚，且各研究结论出入较大。

(一)高密度脂蛋白胆固醇(HDL－cholesterol，HDL－C)

随着研究深入，人们认识到HDL代谢分解是一个庞大的网络系统，血浆HDL－C浓度是众多生化代谢的共同作用结果，不应将其视为胆固醇逆向转运的衡量指标。遗传学研究也发现与HDL－C代谢有关的基因与冠状动脉疾病的关系并不明确，例如apoA－Ⅰ、ABCA1和LCAT的突变可导致HDL－C浓度明显下降，但这些患者不一定会罹患冠状动脉疾病；1～2%的欧洲人存在LIPGNS突变，HDL－C和apoA－Ⅰ浓度升高，但这些人群心血管疾病的发病率并未因此降低[4]。这些研究结果提示HDL－C在抗动脉粥样硬化的过程中或许只是一个旁观者的角色。

我国目前以均相法作为实验室常规检测方法[10]，无需空腹样本，绝大多数试剂都符合美国CLIA88的总误差要求。但对于有心血管疾病或血脂异常的患者，其血液中存在不正常的脂蛋白，导致测定结果与实际情况不一致；加之各种分析仪的校准程序不同，较小的误差即可引起心血管疾病风险评估的严重错误。

(二)载脂蛋白A－Ⅰ(apolipotroteinA－Ⅰ，apoA－Ⅰ)

apoA－Ⅰ是HDL主要的载脂蛋白，是HDL发挥抗动脉粥样硬化功能的主要因素。正常情况下，血清apoA－Ⅰ与HDL－C呈明显正相关；但在一些病理状态下，如家族性高TG血症患者，HDL－C偏低，但apoA－Ⅰ不一定低，其心血管风险并没有增加。有研究发现，在发生动脉粥样硬化的动脉壁中，很大一部分apoA－Ⅰ被氧化，使其无法发挥抗动脉粥样硬化的功能，反而促进冠状动脉疾病的发展。

虽然apoA－Ⅰ对心血管疾病风险的预测能力存在一定的局限，但apoA－Ⅰ检测方法在20世纪90年代已经实现了标准化，且用apoB：apoA－Ⅰ进行心血管疾病风险预测比HDL－C要准确得多[4]。

参考文献（略）

来源：《中华检验医学杂志》