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中国动脉粥样硬化性心血管病发病危险评估的新方案

作者：王淼刘静赵冬

文章来源：中华心血管病杂志,,46(2)

四、ASCVD10年绝对危险预测公式的更新

因大部分人群不能按单个特征区分高危与否，需要根据多个危险因素水平，依据在队列研究基础上建立的用于个体总体ASCVD发病危险预测的通用公式计算危险[3,17,18,19]。在版指南中ASCVD10年发病危险预测公式包括的参数有人群10年未发生ASCVD的概率、个体危险因素的实际水平、人群ASCVD主要危险因素的平均水平及通过Cox比例风险回归分析获得的代表各个危险因素不同水平与ASCVD10年发病危险关联程度的回归系数值。

版指南中ASCVD10年发病危险预测公式采用CMCS研究数据按性别分开构建（图1）。纳入公式的危险因素有年龄、LDL-C、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖尿病和吸烟。LDL-C水平通过Friedewald公式计算获得。年龄、收缩压、LDL-C和HDL-C水平取自然对数后代入预测公式，同时，考虑了年龄与危险因素的交互作用并采用逐步法对交互项进行筛选。在预测公式建成后采用C统计量评估其判别能力，采用Hosmere-Lemeshow卡方值评估其校准能力（表1）。而后，进一步采用10×10倍交叉验证的方法对预测公式进行内部验证。结果显示建立的ASCVD10年发病危险评估公式具有较好的判别和校准能力。

研究团队还将LDL-C水平替换为TC水平，另外建立了一个基于TC水平的发病危险预测公式（图1）。该发病危险预测公式与基于LDL-C水平建立的发病危险预测公式具有相同的判别能力和校准能力（表1）。同时，2个预测公式在CMCS队列人群中计算出的个体发病危险所处的危险分层也一致，净重新分类指数在男女两性中仅分别为0.3%和0.1%。

五、危险分层方案的更新

因预测公式计算后产生的是每一个不同危险因素水平个体的10年ASCVD发病危险（理论上从0~%的连续值），而临床实践中需要降低各个危险因素的维度，形成可将群体危险区分为低危、中危、高危的简化的危险分层方案。国内外常用的分层方案包括根据LDL-C水平区间[如LDL-C从1.8mmol/L开始，按0.8mmol/L（30mg/dl）增幅作为切点，将人群按LDL-C水平分成几组]和其他主要危险因素的个数形成组合列表、不同危险因素水平组合下的危险预测图、基于计算机或手机的ASCVD总体危险计算和分层应用程序。

版指南根据高血压对我国人群心血管病总体危险的重要作用，沿用版指南中按高血压存在与否的分层原则，但增加了2个LDL-C水平分层（1.8mmol/L≤LDL-C2.6mmol/L和2.6mmol/L≤LDL-C3.4mmol/L，对应的TC分层为3.1mmol/L≤TC4.1mmol/L和4.1mmol/L≤TC5.2mmol/L）。按3个不同LDL-C或TC区间下，有无高血压及其他ASCVD危险因素个数形成21种组合，再使用更新的ASCVD10年发病危险预测公式计算每种组合下的人群平均发病危险并确定危险分层。

而后，进一步在CMCS队列人群中对该危险分层方法进行了验证，21种组合中预测与实际观察平均发病危险的危险概率一致。因肥胖和早发缺血性心血管病家族史的加入与不加入的ASCVD10年发病危险分层结果一致，故版指南中发病危险分层方案中没有包括上述2个危险因素。

六、ASCVD10年发病危险低、中、高危切点的确定

年后国际上颁布的血脂异常防治指南中的危险分层切点存在较大差异。在依据ASCVD10年发病危险进行危险分层的3部指南中，高危与中危的划分切点均不同（15%、10%或7.5%），中危与低危的划分切点也存在差异（10%和5%）。其中美国心脏协会和美国心脏病学会颁布的指南将高危切点定在≥7.5%是基于这个危险范围的人群服用中等强度的他汀药物进行ASCVD一级预防存在明确的净获益。而英国国家卫生与临床优化研究所制定的指南将高危切点定在≥10%是基于疗效和成本效果的角度考虑。

研究显示在ASCVD一级预防中，ASCVD发病危险越高，给予他汀类药物降低ASCVD发病危险策略的增量成本效果比越小，干预越符合成本效益。由于不同国家的经济水平、药品价格、ASCVD的发病率及危险因素水平均存在不同，导致不同国家获得的他汀类药物用于具有不同ASCVD发病危险人群的成本效果研究结果不能相互应用和借鉴。目前我国尚未见到他汀类药物用于ASCVD一级预防的成本效果研究报道。因此，版指南中的ASCVD10年发病危险分层延用了版指南中高危（≥10%）、中危（10%~5%）和低危（5%）的危险分层切点。

七、中青年人ASCVD余生危险的评估

越来越多的研究证实危险因素暴露与ASCVD发病危险有累计效应。中青年中具有危险因素的人群，ASCVD10年发病危险可能处于较低水平，但这些人群余生发病危险处于较高水平。上述人群如不能进行早期的识别和干预，将不利于ASCVD早期和长期防治。因此，此次指南修订中在ASCVD发病危险评估中增加了年龄55岁人群且10年危险评估处于中危的中青年人群余生危险的评估，以便早期识别中青年中的ASCVD高危人群，促进早期干预。专家组结合我国人群ASCVD余生危险的分布特征将ASCVD余生危险高危的切点定在余生危险≥30%。

参考国际余生危险评估研究和我国对中青年余生危险的研究，确定用血压水平、体重指数、HDL-C水平、非-HDL-C水平和吸烟作为评估ASCVD余生危险的危险因素。研究显示如果35~54岁年龄人群危险因素水平有2项或2项以上达到下列标准，其ASCVD余生危险超过30%：

（1）收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg，

（2）体重指数≥28kg/m2，

（3）HDL-C1.0mmol/L，

（4）非-HDL-C≥5.2mmol/L，

（5）吸烟。

因此，版指南提出对ASCVD10年发病危险为中危且年龄55岁者，如果危险因素水平符合上述ASCVD余生危险5条中的2条，则其ASCVD的余生危险为高危。

八、ASCVD发病危险评估流程

为便于在临床实践中进行ASCVD总体危险评估，版指南提供了ASCVD发病危险评估流程，并采用流程图的形式，帮助临床医生快速理解和应用。

第1步：应判断患者是否可根据单个特征区分高危或极高危，如具有ASCVD病史可直接列入极高危。

第2步：不能根据单个特征区分高危的个体，应按照其LDL-C或TC水平、是否有高血压和存在其他3个危险因素（吸烟、男性≥45岁或女性≥55岁、低HDL-C）的数量，查询列表中相应位置的ASCVD10年发病危险分级。绿色为低危，黄色为中危，红色为高危。

第3步：如果被评估人的ASCVD10年发病危险为中危水平且年龄55岁，应进一步评估ASCVD余生危险。如果具有流程图上列出2项或2项以上危险因素，即可判定ASCVD余生危险处于高危水平。危险分层的结果与临床治疗决策密切相关。

自版指南发布后，新的ASCVD评估方案开始接受临床实践中应用合理和可行性的检验，我们也收到部分临床医师提出的问题和建议，如包括危险因素不足、青年人LDL-C≥4.9mmol/L并不一定属于高危、40岁以下糖尿病也应该包括在高危人群中等。因为目前任何一个危险评估方案都会有一定的争议和不同意见，因此我们在方案制定过程中多次征求血脂防治指南制定专家组的意见，且在定稿前广泛征求了中外心血管领域专家的意见。希望新的ASCVD危险评估方案能够对我国心血管病及其危险因素的防治有所帮助。

参考文献