上海交通大学附属国际和平妇幼保健院

剖宫产是产科最常见的手术，对麻醉药物起效速度、肌松效果要求皆高，腰麻（Spinalanesthesia,SA）是产科手术中最常用的麻醉方式，腰麻时麻醉药物直接作用于局部神经避免全身麻醉药物对母婴的不良影响，但常发生麻醉药物扩散平面过广引起低血压（收缩压小于mmHg或下降幅度大于基础血压20%），同时产妇可因叠加仰卧位综合征效应使得血压在SA后呈现断崖式下降，严重者甚可因回心血量不足、外周血管扩张、迷走神经相对兴奋等引起心脏骤停的严重后果。当产妇低血压时，子宫动脉供血不足从而影响胎儿的供血供氧，导致新生儿酸中毒、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿呼吸窘迫等。近年，有研究提出SA至娩出胎儿的时间窗延长也会导致新生儿不良结局，因此，这项研究旨在验证SA后低血压及剖宫产中的各个时间窗的延长对新生儿不良结局的影响及其探索其引起不良结局的临床阈值。

背景

剖宫产腰麻后低血压以及腰麻后至胎儿娩出的时间是新生儿酸中毒的可能危险因素。

目的

通过回顾性分析择期剖宫产中低血压产妇的新生儿结局，探究新生儿酸中毒的危险因素及更合理的处理方式，指导临床实践，改善产妇及新生儿的预后。

方法

回顾性分析-年医院内单胎妊娠37-41周、腰麻下行择期剖宫产术的产妇相关围术期资料，具体包括：产妇的一般资料、围术期血压、术中血管活性药物使用情况、围术期各个时间窗、新生儿血气等。主要的观察结果为新生儿酸中毒及新生儿其他并发症（包括一过性呼吸急促、新生儿呼吸窘迫综合征及需新生儿入院治疗等其他并发症）。统计方法采用单因素和多因素Logistic统计分析。

研究结果

本研究共纳入了名女性（图1），有82名新生儿发生酸中毒，发生率为2.6%。名产妇中有43.4%的产妇发生SA后散发性低血压，该群体新生儿酸中毒发生率为3.4%，酸中毒风险是无散发性低血压群体的1.83倍（OR=1.83，95%CI为2.27～2.87）；14.8%的产妇SA后持续性低血压，新生儿酸中毒发生率为5.8%，酸中毒风险是无持续性低血压产妇的3倍（OR=3.00,95%CI1.87-4.80）。此外，本研究还以MAP低于80mmHg作为低血压指标进行分析后发现，SA后MAP低于80mmHg产妇新生儿酸中毒发生率为7.99%，其新生儿酸中毒风险是无低血压产妇的4.31倍（OR=4.31,95%CI2.65-7.01）。详见表1及表3。此外，麻醉至取出胎儿时间与新生儿酸中毒也密切相关。在本研究中，当腰麻至切皮时间≥9min，新生儿酸中毒发生率增加2.5倍（95%CI1.38-4.52），当腰麻至切皮时间≥15min时，新生儿酸中毒风险增加3.82倍（95%CI2.03-7.19）。当切皮至取出胎儿时间≥7min与≥13min时,新生儿酸中毒风险分别增加1.66倍（95%CI1.05-2.61）与2.94倍（95%CI1.70-5.10）。同时，当麻醉至取出胎儿的总时间≥16min时，新生儿酸中毒的风险即可增加2.68倍（95%CI1.43-4.91）。见表1。

图1：纳入及排除研究对象

表1：新生儿酸中毒统计分析结果

研究结论

1、SA后持续性低血压是新生儿酸中毒的独立危险因素，血管加压药优先选择去氧肾上腺素而非麻黄碱。

2、SA至切皮、切皮至分娩时间及SA至分娩时间延长均可增加新生儿酸中毒风险。

点评临床上新生儿酸中毒的判断指标主要是以新生儿出生后脐动脉血pH为诊断标准，由于胎儿氧储备差，当母体发生低血压或组织供氧不足时，极易引起胎儿酸中毒。但胎儿酸中毒是否为继发于SA后低血压所引起的酸中毒，还是产妇在SA前就处于酸中毒状态下，抑或是由于麻黄碱透过胎盘引起新生儿心率增快，氧耗增多引起酸中毒，现暂无定论。影响脐带血气值异常因素有产妇仰卧低血压综合征、麻醉诱导至胎儿娩出间期延长，胎儿宫内窘迫，胎盘早剥大失血，母体酸中毒等原因。腰麻后产妇发生严仰卧低血压综合征可影响子宫胎盘灌注，正常情况下，当产妇动脉收缩压在mmHg上时，能够维持正常子宫胎盘灌注，而腰麻后，因阻滞区域的血管扩张，回心血流量减少，产妇易发生仰卧综合征，表现为低血压，心动过速、虚脱和晕厥，并且有可能加重已有胎儿宫内窘迫程度。此外，运用麻黄碱治疗腰麻后低血压可能会加重胎儿酸血症的发生。麻黄碱起效较慢，通过激动β和α受体，增加心率与心肌收缩力，提高外周阻力，升高血压，持续时间较长。但是，麻黄碱的脂溶性大，容易通过胎盘屏障作用于胎儿。有学者提出尽管麻黄碱升高母体血压可提升胎儿氧供，但由于其激动β受体的药理作用，透过胎盘的麻黄碱可引起胎儿心率增快，其带来的氧供不及其氧耗，可能导致新生儿酸中毒[1]。在年发布的择期剖宫产应用血管升压药治疗SA后低血压的国际共识声明[2]中，提出优先使用去氧肾上腺素改善SA后低血压，还可通过预灌注液体改善产妇血容量、左倾位、预防性使用血管加压药维持血压在基础血压的90%以上及采用智能泵联合两种血管药等方法改善母体循环及胎儿氧供。为了降低新生儿酸中毒的发生率，使所有娩出的新生儿能够达到理想临床状态，应注意以下几个方面的问题：(1)术前应该询问产妇日常习惯的卧位方式，对预计产妇是否有可能发生仰卧位综合征有帮助；(2)入室后给产妇面罩吸氧，提高吸入氧浓度，尽可能增加产妇及胎儿的氧储备；(3)常规配制血管活性药物，准备好必要的抢救设备，对严重窘息新生儿行气管插管复苏；(4)由有临床经验产科医师担任术者，减少麻醉诱导至胎儿娩出时间；(5)严防腰麻后低血压，在麻酸开始至胎儿宫内取出前，密切观察血压的变化趋势，防止低血压时间延长，每位产妇应该监测胎心，如出现胎心减慢，应及时改善宫内环境，防止宫内窒息加重，经我们临床观察，产妇主诉有头晕、心慌、呕吐的感觉时，已经现了较严重的低血压，应积极处理。从现有研究来看，采取单个措施预防SA后低血压效果有限，更合理的管理方式应是联合预容量负荷与血管活性药物的使用共同维持产妇及胎儿循环及内环境的稳定。

（刘捷张虓宇编译；徐子锋审校）

原始文献

[1]ButwickA,CB.Theeffectofcollodandcrystalloidpreloadingonhromboelasto-graphypriortocaesareandelivery.,54(3):-.

[2]KinsellaSM,CarvalhoB,DyerRA,etal.Internationalconsensusstatementonthemanagementofhypotensionwithvasopressorsduringcaesareansectionunderspinalanaesthesia.Anaesthesia;73:71-92.

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