编者按：

　　虽然医学技术的发展，让医学的分科更加细化，医生的执业领域也更加专业化，但是如果一个医生，只是 　　某患者，男性，72岁，因病情需要而入院行骨科手术治疗。入院后，除了专科情况，主刀大夫还了解到患者有如下病史：（1）高血压数年，平日血压在-/80-90mmHg，但术前的时候患者血压达到/90mmHg；（2）糖尿病多年，术前血糖在正常水平；（3）动脉粥样硬化多年，术前血生化提示LDL4.2mmol/L。主刀大夫认真看了一下这些数字，初步判断患者就是由于术前紧张引发的简单的一个血压升高，平静下来之后应该可以降低，而对于低密度脂蛋白这类指标则未能给予 　　患者终于如期进行了手术，虽然手术时间比预期的手术时间长了一些，虽然术中患者一度出现血压降至-/60-70mmHg的情形，但是在历时3个小时的手术结束后，患者正常苏醒，且神志清晰，肢体可以正常活动。这个状态让所有人都松了一口气，初步判定手术是成功的。

　　然而，术后第二天，让所有人意想不到的情况出现了：患者突然说“大夫，我怎么左边的胳膊抬不起来了呢？腿也觉得发沉。”主刀大夫大惊，急忙查体：患者左上肢肌力仅0-1级，下肢1-2级。“天呀！不会是术后脑梗吧？”这个念头在主刀大夫手中一闪而过，不由得出了一身冷汗，急忙给患者急诊行头部CT检查。CT结果出来了，果然是外科大夫最害怕的术后并发症--急性脑梗塞。进一步行颈动脉超声检查，被告知：患者左侧颈总动脉%狭窄，右侧60-70%狭窄。手术大夫不敢怠慢，急忙给予患者他汀类药物稳定斑块治疗，给予改善脑循环的药物，并开始邀请内科大夫会诊，一起对患者的状况进行改善。

　　经过大夫们一周的努力，患者肌力貌似有所改善，左上肢肌力恢复至前臂1级和上臂3级，下肢肌力4-5级。就在所有人刚想松一口气的时候，家属又一次急匆匆找到主刀大夫“大夫，我父亲他说左腿疼得厉害，您快去看看吧。”大夫冲到患者身边，一查体：左下肢明显皮肤温度低于正常皮肤，左侧足背动脉摸不到了。又一次急查下肢动脉超声，提示：左下肢动脉闭塞。这个结果暂且不说对患者，就是对大夫本人也无异于当头一棒。怎么会这样？虽然经常有人劝他“不要给年龄太大的患者做手术”，但是当他看到病人饱受疾病困扰的时候，看到病人那充满期盼的眼神时，他又不忍心去拒绝患者，或许这次“真的是自己太大意了”。当他尽可能婉转的把检查结果告诉患者的时候，患者本人瞬间精神崩溃了，而家属则是出离愤怒，立刻文武并重地开始与医生沟通：复印病历并封存，对与医生的谈话录音，时不时还会有那么几个壮汉围着大夫进行“谈话”……

　　局势日益僵化，在患者家属们这样的情绪之下，大夫们也害怕了，不敢再对患者采取任何积极的治疗措施。这种情况在临床上也很常见，有的疾病，或许有一些积极的治疗方式，但这种治疗同时也可能带有极大的风险。在这种情况下，究竟是尽全力的积极治疗，还是保守治疗保证“不出错”即可，很大程度上就决定于患者及其家属的态度。如果医生通过接触，判断这个患者或家属属于“怎么沟也通不了”，甚至有可能存在很大敌意的时候，那么医生们第一选择必定是：保守治疗。这就是多一事不如少一事，明知这个家属不好惹了，又何必非要去趟那个雷呢？

　　这个病例也是这样，从这一刻开始，医生们更多的是小心翼翼的、中规中矩的去进行下一步治疗，更仔细、更谨慎地评估患者的全身情况。也直到这个时候，外科大夫才深切体会了内科大夫常说的话：“术前评估不能流于形式”；“该停的手术必须停，油锅里的钱不能挣”。

　　这个患者的外科手术可以说还是非常成功的，术前大夫也对其一般状况有了初步判断，貌似尚可，怎么术后还会出现如此严重的并发症呢？带着这个问题，有大夫找到了苏琳大夫。苏大夫提供了如下的解答：

　　术前患者的评估是十分重要的，不能忽略任何一个细节，从血糖、血压到大动脉情况、心功能储备，处处都需要手术医生 　　导致脑梗塞的危险因素有很多，包括（1）高血压病，无论是出血性中风还是缺血性中风，高血压是最主要的独立危险因素。（2）心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病等，尤其防止心房颤动引起微血栓脱落造成脑栓塞。（3）血脂代谢紊乱，低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。（4）年龄和性别，年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加，50岁以上随着年龄增加中风发病率亦有增加，女性中风发病率低于男性。

　　围手术期脑卒中的相关危险因素包括：年龄65岁，卒中或TIA病史，外周血管疾病，术后新发房颤。围手术期死亡率，随年龄增加而增加，男女。与死亡率增加相关的合并症包括：心肌梗死，充血性心衰，脑血管病，中重度肝病，肾脏疾病，转移癌。

　　伴狭窄的颈动脉斑块是不稳定斑块，易脱落，形成微血栓，阻塞脑部动脉，尤其是病人突然发生一过性血压过低，导致脑血流量减少时。有研究报道，50-99%单侧颈动脉狭窄患者，围手术期卒中3%；50-99%双侧颈动脉狭窄患者，围手术期卒中5%。颈动脉闭塞患者，围手术期卒中7-11%。术前颈动脉血运重建（内膜剥脱术，颈动脉支架置入术）可能有益。手术获益最大的病人是年龄75岁，狭窄80%，有不稳定斑块的患者。

　　老年人，尤其是长期高血压患者，脑血管自动调节能力明显下降，低血压耐受能力减弱。由于手术而禁食及术中出血等导致脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱。若合并动脉硬化，易脑梗死。老年人围手术血压可比正常低10%。围手术期血压低于20%以上，脑卒中发生率显著上升。

　　他汀类药物可以稳定斑块，预防心脑血管事件的发生。术前已用他汀，非心脏手术期间继续用药，接受较高风险手术且患者有他汀适应症，使用他汀是合理。对于需降脂治疗的患者围手术期应继续他汀治疗。

　　老年患者围手术出现并发症的可能性远远高于青壮年。术前谈话应该包括4方面。1需不需要做（手术适应症）2能不能做（手术禁忌症）常常需要有经验的内科大夫全面对老年患者的心肺等功能进行评估，帮助外科大夫控制手术风险。如果病人过于高危，保守治疗也是一种选择。3要不要做（社会学）不是所有患者有经济和心理承受能力，面对风险大费用高的手术。4怎么做（手术方式）解释医生的倾向，聆听家属的选择。

　　外科大夫均应学会如何面对术后并发症。一定要积极面对，客观正视。绝对不能怕。及时评估不良后果，采取有力措施，避免延误最佳治疗时机。多学科会诊，促进患者尽快好转。积极与患者和家属进行真诚有效沟通。聆听家属询问，让患者家属最大限度接受并发症，共同积极面对。与负责的家属（法律授权，签术前知情同意的家属）医院协调部门、律师到场。认真分析，汲取教训，修订制度规章缺陷。病人是我们的老师，医生一生都必须从实践中不断学习。

　　其实这个病例，充分反映出多科室合作的重要性。随着患者老龄化现象日趋严重，对术前评估也提出了更高的要求，仅凭外科大夫有限的内科知识是远远不能达到要求的。因此加强多学科合作可以更好的对围手术期患者进行评估以及对并发症的预防。现在国内外医学界也越来越重视多学科协作组的建设，对疾病的诊治不再是由单一科室可以完成。多学科合作模式（MDT）在肿瘤治疗领域应用较多，是多学科协作的先行者，包括肿瘤内科、外科、放疗科和相关科室，以达到准确诊断、科学施治，同时避免过度诊疗和误诊误治。在MDT中各专业互相学习、取长补短，不仅诊疗水平得到提升，患者治愈率和满意度也会随之提高。这不仅整合了医疗资源，为患者提供了最佳的个体化诊疗，医院相关专业的协同发展。因此，希望通过这个案例，引起每一个临床医生对多科室合作模式的重视和应用。

　　病历数据整理者：孙玥，毕业于首都医科大学七年制临床专业，消化系病、肝病方向，于首都医科医院完成本科实习及研究生培养阶段，就职于首都医科医院消化内科，目医院进行住院医师一阶段培训。