摘要：
目的：观察和分析免疫强化营养治疗对早产极低出生体质量儿(VLBWI)预后的影响。
方法：选取例早产VLBWI作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组53例，观察组新生儿应用母乳加母乳强化剂的喂养方式，对照组新生儿应用早产儿配方奶进行喂养，对两组新生儿的住院时间和血清白蛋白水平、出院时体质量、住院期间感染发生率和胃肠功能紊乱发生率的情况进行观察和比较。
结果：两组在住院时间和出院体质量方面比较差异无统计学意义(P0.05)，而观察组新生儿的血清白蛋白水平显著高于对照组(P0.05)；两组新生儿住院期间感染发生率和胃肠功能紊乱发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。
结论：早期应用母乳加母乳强化剂的喂养方式对早产VLBWI进行营养强化治疗，可显著改善其营养状况，有助于实现“追赶生长”，且其促进早产儿免疫功能改善的作用与应用配方奶喂养基本相当。
关键词：极低出生体质量儿；营养强化；母乳喂养；新生儿；早产
极低出生体质量儿（verylowbirthweightinfants，VLBWI）是指出生体质量不足g的新生儿。在早产儿中，VLBWI的胎龄一般32周，出生体质量g，由于此类新生儿的器官发育不成熟、免疫力低下、体温和呼吸中枢发育滞后，因而容易发生严重的并发症，增加了治疗和护理的难度，甚至导致新生儿的致死和致残现象。VLBWI的并发症主要有宫内窘迫、出生后窒息、新生儿黄疸、肺炎、颅内出血、脑病、硬肿症、低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎等，有研究显示，低出生体质量儿的发生率约为5%，病死率可高达15%，其死亡的病例以早产VLBWI为主，且其病死率与胎龄和体质量具有相关关系。
由于早产VLBWI常常并发营养不良症状，因而新生儿脑细胞的发育常常受到影响，对其远期生长发育产生不利的影响。母乳中含有生长因子、溶菌性酶类和免疫球蛋白等免疫物质，同时还含有可促进免疫细胞生长的谷氨酰胺，其营养成份和生物学特性可较好地适应早产儿的生理需求。母乳强化剂是由蛋白质、碳水化合物、钙、磷、维生素、微量元素等营养成份组成的营养强化制剂，可以弥补母乳营养成份的不足，对早产儿起到强化营养治疗作用。
本研究针对应用母乳喂养加母乳强化剂的免疫营养强化治疗对早产VLBWI预后的影响进行了观察和分析，现将研究的具体情况报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取年1月至年1月我院儿科NICU病房收治的例早产VLBWI作为研究对象，纳入的新生儿均符合早产VLBWI的诊断标准，胎龄均低于32周，新生儿出生体质量均g，排除患有其他疾病需要接受药物治疗和不能坚持应用喂养方案进行喂养的新生儿。按随机化原则将纳入的新生儿分为观察组和对照组，每组53例，新生儿家长均对本试验内容知情并自愿签署知情同意书。在观察组巾，男28例，女25例，平均出生体质量为(+-32)g，平均胎龄(29.6+-0.5)周，有20例新生儿5minApgar评分7分；在对照组中，男27例，女26例，平均出生体质量(+-32)g，平均胎龄(29.7±0.6)周，有21例新生儿5minApgar评分7分，两组患者在性别构成、出生体质量、胎龄、5minApgar评分等方面比较差异无统计学意义(P0.05)。
1.2喂养方案：参照中华医学会儿科学分会新生儿组、儿童保健学组提出的《早产/低出生体重儿喂养建议》，在出生后24-48h内对两组新生儿开奶。对照组的新生儿采用早产儿配方奶微量喂养方式进行喂养，初始每日喂养奶量控制在每千克体质量20ml以下，每日平均分为6次进行喂养，连续喂养5d，而后逐渐将每日喂养奶量增加到每千克体质量20ml。观察组采用微量喂养方式进行喂养，方法为主要应用母乳进行喂养，如出现母乳量不足，不足部分采用早产儿配方奶进行补充，当每日母乳喂养量达到每千克体质量ml时，开始应用母乳强化剂进行营养强化治疗，初始剂量为每20毫升母乳强化0.5g母乳强化剂，连续应用24h后，如无不耐受现象出现，则将剂量加大到每20毫升母乳强化1.0g母乳强化剂。
1.3观察指标：对两组新生儿的住院时间和血清白蛋白水平、出院时体质量、住院期间感染发生率和胃肠功能紊乱发生率的情况进行观察和比较。
1.4统计学方法：所有数据采用EXCEL建立数据库，应用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验进行分析，P0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组新生儿住院时间、血清白蛋白水平、出院体质量的比较：两组在住院时间和出院体质量方面比较差异无统计学意义(P0.05)，而观察组新生儿的血清白蛋白水平显著高于对照组(P0.05)。见表1。
2.2两组新生儿住院期间感染发生率、胃肠功能紊乱发生率的比较：两组新生儿住院期间感染发生率和胃肠功能紊乱发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
3.讨论
有研究证实，出现极低、超低出生体质量儿的高危因素包括多胎妊娠、胎膜早破、不明原因产程发作、妊娠高血压综合征、产前出血、宫内窘迫、产前感染等原因，积极防治产前感染、减少多胎妊娠和早产的发生，是降低超低、极低出生体质量儿发生的关键措施。
一项针对广东省9个城市的VLBWI的回顾性调查研究显示，多胎妊娠的VLBWI发生新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS)的几率高于单胎妊娠，而且其母亲的妊娠期糖尿病发生率也较高，但其出生后早期的生长发育状况与单胎妊娠比较差异无统计学意义。早产也是引发VLBWI的主要原因之一，严重影响着人口出生质量，其发病原因以宫内感染和胎膜早破为主，因此，我国卫生管理部门积极提倡产妇于孕期接受规范的产前检查，积极处理感染性疾病和相关内科疾病。
有研究结果显示，早产儿死亡原因的前三位是肺出血、NRDS和多器官衰竭，低胎龄、低出生体质量、窒息、NRDS、肺出血、消化道出血、酸碱失衡都是与其不良预后相关的危险因素，而且其发生并发症的情况与出生体质量密切相关，国内有学者对极低出生体质量的适于胎龄儿(AGA)与小于胎龄儿(SGA)的并发症特点进行了比较，结果显示，极低出生体质量SGA新生儿NRDS的发生率较高。可见，过低的出生体质量是影响早产预后的关键性因素，也是值得临床工作者警惕的危险因素。
由于早产VLBWI体内的营养物质的储备量较少，而且吸吮能力和环境适应能力都较弱，因此较易发生营养不良。而一旦早产儿的营养素需求得到满足，其体质量增长的速度可达到甚至超过足月儿的速度，从而出现“追赶生长”的现象。母乳中含有较多的乳清蛋白、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白等免疫物质，可减少早产儿发生感染和坏死性小肠结肠炎的发生，其中的多不饱和脂肪酸和牛磺酸对早产儿视网膜和中枢神经系统的发育具有促进作用，这些营养成分都是牛乳所不能提供的，近年来，早产儿配方奶粉在一定程度上改善了对早产儿的喂养方式。有学者针对配方奶粉喂养、混合喂养、母乳喂养三种方式对VLBWI“追赶生长”情况的影响进行了专题研究，结果显示，当随访到生后12个月时，应用配方奶喂养的新生儿出生质量、身长均显著高于其他两组，这也说明了虽然母乳喂养者具有诸多优点，但是还需要加用母乳强化剂进行营养强化治疗。作为强化营养治疗措施，母乳强化剂可为早产儿提供矿物质、维生素等必需营养素，从而补充母乳在营养成分上的不足，确保早产儿的营养需求得到充分满足。
在本研究中，除出生体质量和住院时间外，还应用血清白蛋白水平、感染和胃肠功能紊乱的发生率作为评价早产VLBWI预后的指标。由于早产儿肝脏功能发育不成熟，合成蛋白的能力较差，导致其血清中的白蛋白水平较低，因此，血清白蛋白水平可作为反映早产儿的营养改善情况的指标。感染性疾病和胃肠功能紊乱也是评价极低出生体质量儿预后的重要指标，有研究显示，VLBWI的医院感染率可超过20%，感染部位以呼吸道、皮肤软组织和血液为主，病原菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为多见。本研究结果显示，两组在住院时间和出院体质量方面比较差异无统计学意义(P0.05)，而观察组新生儿的血清白蛋白水平显著高于对照组(P0.05)，说明在应用母乳加母乳强化剂的喂养方式进行免疫强化营养治疗后，早产VLBWI的营养状况得到了更加显著的改善，使新生儿生长所需的主要营养素需求得到了满足，有助于实现早产儿的“追赶生长”；两组新生儿住院期间感染发生率和胃肠功能紊乱发生率差异无统计学意义(P0.05)，说明应用配方奶喂养与母乳加母乳强化剂喂养在促进早产儿免疫功能改善方面的作用基本相当。
综上所述，早期应用母乳加母乳强化剂的喂养方式对早产VLBWI进行营养强化治疗，可显著改善其营养状况，有助于实现“追赶生长”，且其促进早产儿免疫功能改善的作用与应用配方奶喂养基本相当。
来源：李素萍，中国实用医刊，年7月第41卷第13期
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