北京治疗白癜风比较好的医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html李晓强
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教授、主任医师、博士生导师、享受国务院政府津贴专家...
一、ISR的定义
支架内再狭窄（ISR）指支架置入术后血管管腔出现再次狭窄的直径50％。临床上定义为靶血管区域有缺血症状且管腔再狭窄50％，或者尚无缺血症状但管腔再狭窄70％。尤其常见于长病变、小直径的股腘动脉。
二、影响ISR的因素
1、患者因素：年龄、性别、合并症等；2、病变因素：病变性质、程度、长度等；3、支架因素：支架材质、支架血管内径比值等；4、操作因素：操作者习惯、熟练程度等。
三、ISR的病理生理学基础
传统上有三大因素：1、血管弹性固缩：通常发生在血管再通后数秒到数分钟内，是PTA后引发再狭窄的首要原因；2、血管负性重塑：通常需要数月时间，多发生于PTA后；3、血管平滑肌细胞过度增殖：通常发生在术后数月到数年，是远期ISR的主要因素。
四、ISR分型
目前较为公认的ISR分型为Tosaka分型：I型为支架内或支架边缘长度5cm的局限再狭窄病变；Ⅱ型为支架内或支架边缘长度5cm的弥漫性病变；Ⅲ型为支架全长的阻塞。
五、ISR的血管腔内治疗
ISR的治疗方案，无论选择开放手术或是腔内手术，目前均无明确的指南和共识。目前可选择的血管腔内治疗方式有：球囊（普通球囊、切割球囊、冷冻球囊、药涂球囊）；支架（新型仿生支架、覆膜支架、药涂支架）；内膜减容（激光、内膜切除）。分述如下：
1、ISR的普通球囊（POBA）治疗
ISR新生内膜中85％是富含I型胶原成分的细胞外基质，使得其对单纯的球囊扩张反应不佳。POBA在ISR中的扩张作用直接导致管腔内增生组织的挤压重构并再次启动了原本已经相对稳定的内膜增生反应，使得其疗效很大程度上依赖于新生内膜的负荷。在Tosaka等提出的ISR分型中，他们发现Ⅲ型ISR接受POBA治疗后2年复发率为84.4％，而这一比例在Ⅱ型及I型病变中分别为53.3％及49.9％。
2、ISR的切割球囊治疗
理论上，切割球囊可以减少球囊扩张时内膜成分的滑脱及弹性回缩。早期的研究结果显示，无论是在冠状动脉还是周围动脉中，切割球囊用于治疗ISR均未观察到明显优于POBA的结果，其发生远端栓塞、夹层形成、早期血栓事件的概率及补救性支架使用率也与POBA治疗没有差异。
3、ISR的POBA+金属裸支架（BMS）治疗
BMS在ISR内的植入仅能提高即刻的技术成功率，但因其挤压新生内膜且无法阻止内膜成分通过金属网孔继续向管腔内的发展，并不提高POBA后的中远期通畅率。BMS目前仅局限用于POBA无法纠正的原有支架的局部断裂，以达到恢复管腔支撑的目的。
4、ISR的POBA+覆膜支架（SG）治疗
以Viabahn为代表的覆膜支架用于治疗ISR可以隔绝新生内膜向覆膜支架内的发展，同时其较好的柔顺性可以减少支架再次断裂的发生。新一代的肝素涂层Viabahn支架也可以在一定程度上减少急性期的血栓事件和预防近远端再狭窄。RELINE研究是目前唯一考察覆膜支架治疗ISR效果的前瞻性研究，其治疗后1年一期通畅率为74.8％，明显优于单纯POBA组的20％，而后者的补救性支架使用率为18.2％。
5、ISR的新型治疗方法----载药涂层球囊（DCB）
DCB在股腘动脉新发病变的临床研究中已经显示出良好的效果，并已被很多国外指南推荐应用于股腘动脉新发病变，但其尚未得到治疗外周动脉ISR的指南推荐。近年来，研究者开始尝试将DCB应用于ISR，并获得了初步疗效的观察结果。
最早的一项前瞻性设计的旨在观察DCB在ISR中疗效的研究观察了平均病变长度为82.9mm的39例ISR患者，DCB治疗后2年一期通畅率为70.3％，TLR为31.6％，补救性支架植入率为4/39(10.3％)。
5.1DCB的ISR-FAIR研究
FAIR研究：DCB治疗ISR的多中心随机对照临床试验，DCB组62例，POBA组57例，患者平均基线病变长度为8cm，两组的1年再狭窄复发率分别为29.5％和62.5％(P=0.)，1年TLR分别为9.2％和47.4％(P0.)。
5.2DCB的ISR-DebateISR研究
DEBATE-ISR是一项评估DCB治疗糖尿病患者股腘动脉ISR效果的研究，DCB组44例，POBA组42例，病变平均基线治疗长度为13cm；两组的1年再狭窄复发率分别为19.5％和71.8％(P0.)，1年TLR分别为13.6％和31％(P0.)；但随访至3年时，DCB组在TLR上的优势不再存在(40％比43％，P=0.8)。
5.3DCB的AcoArtI研究亚组（ISR病变）分析
此研究中，入组了约20例的ISR患者，亚组分析结果显示，在ISR患者中，DCB表现出非常优异的效果：DCB处理后6个月管腔丢失为-0.04mm，6个月和12个月都免于二次手术（TLR），而PTA组，分别有75％和95％的患者需要进行二次手术。
6、ISR的内膜减容治疗
腔内减容可以扩大管腔体积，有助于球囊扩张和支架成形对管腔的恢复。EXCITE-ISR是迄今唯一对比激光内膜消融与单一POBA治疗股腘动脉ISR效果的前瞻性对照研究，结果显示，前者较后者6个月TLR减少了52％，6个月一期通畅率更高（71.1％比56.4％，P=0.）。
机械性内膜切除装置（如SilverHawk）在ISR的治疗中也获得了类似的结果，但可能面临更多的远端栓塞事件。
6.1单纯内膜减容的局限性
减容的同时对血管内皮造成的损伤又会增加内膜增生反应；单纯的减容并不能充分提高ISR治疗的中远期疗效，可能与术后快速的内膜增生反应有关。目前更倾向于将DCB作为减容后抑制内膜增生的策略。
7、ISR内膜减容+DCB
在一项考察机械性内膜切除的回顾性研究中，研究者在术后分别使用DCB与POBA，1年无再狭窄复发率分别为84.7％和43.8％，远端栓塞事件发生率为19％；另一项前瞻性单中心对照研究结果显示，激光联合DCB可获得66.7％的1年通畅率，高于激光联合POBA的37.5％。在一项研究中发现，无论是DCB还是POBA，TosakaⅢ型ISR病变是重要的不良预后因素；在Ⅲ型病变中，单一使用DCB治疗的再狭窄复发率较辅助使用内膜减容高出4倍，故推荐对于Ⅲ型ISR联合使用内膜减容和DCB；同时，该研究中DCB组补救性支架植入率为5/44（11.4％）。
六、小结
现有的基本共识：POBA、切割球囊及再次使用BMS等常规治疗ISR长期效果不佳，并不是ISR治疗的可行方案。多个临床试验证明：DCB可有效抑制内膜增生，减容技术（旋切、激光），可去除导致支架内再狭窄的内膜，从而维持血管的开通。当然后两者也同样具有局限性：减容操作带来的并发症(血管穿通或远端栓塞)可能有10％～20％的发生率；机械减容现属于Offlable使用，其存在破坏支架完整的可能性，DCB又不能完美地减少弹性回缩及补救性支架的使用。目前，内膜减容和DCB的联合应用可能是治疗ISR更合理的方案，但有待于大样本的研究结果来进一步论证。
作者：李晓强钱爱民
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