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年8月19日-22日，由中国医师协会、中国医师协会血管外科医师分会主办，首都医科医院承办的“中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会”通过网络会议形式召开。本次会议围绕血管外科专业领域中临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术的演示与培训、执业规范和行业标准的研究与制定等主题，邀请国内知名专家进行学术报告和现场演示，全方位展现血管外科领域的最新成就和发展趋势。本期为大家带来中国医师协会血管外科医师分会副会长、医院血管外科主任谷涌泉教授的精彩演讲《内脏动脉瘤（VAA）的诊疗》。重点内容解读首先，谷涌泉教授对内脏动脉瘤的整体发病率、病因、诊断及治疗方法进行简要介绍。内脏动脉瘤临床较为少见，但这些病变在临床上仍很重要，并且可能致死，因为22%的病例为急诊病例，而8.5%的病例会导致死亡。因此，早期发现和治疗至关重要。血管腔内治疗多数为一线治疗方法，而开放手术在特定情况下仍很重要。

发病率及病因：VAA的发病率约为0.01%-2%，最常见于脾动脉瘤（60%），其次是肝、肠系膜上，胃等内脏器官。真性动脉瘤通常继发于动脉粥样硬化（32%），中膜变性/发育不良（24%）、腹部创伤（22%）。假性动脉瘤通常是由局部退行性疾病引起。

诊断：（1）超声检查：超声是真假腔VAA的初步筛查工具，但内脏动脉较深的部位会限制US敏感性，从而影响诊断的准确性。（2）CTA：最常见和最敏感的非侵入性方式，VAA新的金标准。（3）MRA：不作首选，可作为有造影剂使用禁忌症的替代方法。（4）DSA：诊断VAA的金标准，既可以用于诊断也可以用于治疗，诊断的敏感性最高（%）。（5）普通X线检查：右上腹平片可发现钙化环，对诊断有一定意义。（6）99mTc标记红细胞扫描：对于部分出血性动脉瘤患者有意义。

治疗策略：（1）假性动脉瘤：被认为是不稳定病灶，不论尺寸大小应在诊断后及时治疗。（2）真性动脉瘤：相对更稳定，直径20mm时建议治疗无症状的真性VAA。（3）明显症状性或破裂VAA不论VAA大小均建议治疗。

治疗方法：（1）开放手术或腹腔镜；（2）腔内修复；（3）经皮引导VAA栓塞；（4）内镜超声引导栓塞。

随后，谷涌泉教授分别对不同部位的内脏动脉诊断及治疗进行了系统讲解。（1）腹腔干动脉瘤腹腔干动脉瘤多为囊状动脉瘤，少量为夹层导致，发病少见，但破裂后病死率极高，瘤体破裂风险同动脉瘤直径密切相关，直径32mm瘤体达50%-70%，破裂后死亡率高达80%。病因：最常见为动脉粥样硬化和血管中层变性，感染、医源性创伤、肌纤维发育不良、动脉炎、解剖异常、白塞病等也可能是疾病发生的原因。临床表现：多数无临床症状，部分患者表现为上腹不适，肠绞痛极少发生，如发生多考虑合并肠系膜病变，约有1/3可扪及搏动性包块。上腹疼痛、搏动性包块，胃肠道出血、休克，偶伴阻塞性黄疸，常是腹腔干动脉瘤破裂表现。辅助检查：首选CTA检查，它可明确CAA部位、大小及分支受累，与比邻器官的关系。诊断与鉴别诊断：主要由影像学检查确诊，选择性腹腔干动脉造影是诊断的金标准。需与腹主动脉瘤、胰腺炎、肠梗阻、肾积水等鉴别。治疗：一经确诊，直径20mm,需早期治疗，包括手术治疗和介入治疗。（2）脾动脉瘤脾动脉瘤占内脏动脉瘤发生率的60%，有较明显的性别差异，男女发生率之比约为1：4。病因：动脉粥样硬化（44%），门静脉高压症（33%）、腹腔压力增高、感染性栓子、胰腺炎（7.4%）、外伤、肌纤维发育不良（3.7%）及细菌性心内膜炎，约40%不明原因的女性脾动脉瘤患者有多次妊娠史。临床表现：少数患者有左中上腹部疼痛，瘤体破裂前出现间歇性左季肋区疼痛及kehr三联症（左肩部明显疼痛、恶心、呕吐）等前驱症状。辅助检查：超声诊断准确率高（80%），可作为初步影像学筛选方法。CTA：可准确了解脾动脉瘤的形态位置和毗邻关系，尤其小直径的动脉瘤。诊断及鉴别诊断:缺乏特异性表现，需借助于影响学检查。CT可明确诊断。需与腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等急腹症鉴别。治疗：（1）手术治疗指征：①无论瘤体大小，所有假性动脉瘤、有症状、瘤体快速增大、育龄或怀孕妇女、肝移植或门腔分流患者；②瘤体大于2cm的无症状患者；③无动脉硬化病因或多发动脉瘤患者。（2）观察随诊指标：瘤体小于2cm,不伴高危因素。（3）肝动脉瘤肝动脉瘤是继脾动脉后内脏动脉循环中动脉瘤病变的第二常见部位，约80%的HAAs是肝外的，63%在肝总动脉。男女比例为2：1，外伤性肝动脉瘤多发生于年轻患者中，非外伤性HAAs多见于平均年龄为60岁的患者。病因：先天性、感染性、动脉粥样硬化症（首位）、动脉血管中层退化改变，创伤、医源性、血液系统疾病、皮肤黏膜淋巴结综合症。临床表现：60%的HAAs患者有症状，70%的患者可出现与饮食，体位改变无关的右上腹痛，与HAAs急性扩张有关。在VAA中HAAs破裂率最高（44%），常表现为明显症状（60%），为上腹或右腹部痛，继发胃肠道出血和黄疸。辅助检查：血管造影为首选和确诊方法，影像学金标准。诊断及鉴别诊断：大多数因影像学检查无意间发现而诊断。腹痛需与腹部外伤，慢性胰腺炎、肝胆手术后出现右上腹痛，上消化道出血，梗阻性黄疸区别。手术指征：（1）症状性HAA患者，无症状单直径大于2cm或影像学发现快速增大的真性HAA。（2）肝内假性动脉瘤。（3）伴有结节性动脉周围炎或纤维性发育异常的HAA（破裂风险高）。治疗方法：（1）外科传统手术；（2）腔内治疗。（4）胃、胰十二指肠动脉瘤胃胰十二指肠动脉血管解剖概述病因：（1）胃十二指肠动脉瘤：发病因素不确定，可能与动脉粥样硬化、感染、创伤、动脉中层囊性坏死有关。（2）胰十二指肠动脉瘤：大部分真性动脉瘤伴腹腔干闭塞或狭窄，动脉闭塞导致胰十二指肠弓逆向血流增加，导致动脉扩张。临床表现：多不典型，可有上腹部不适或腹痛。诊断及鉴别诊断：DSA是诊断胃胰十二指肠动脉瘤的金标准。根据患者的病史、临床症状、体征和各项辅助检查可以确诊。需与应激性溃疡、肠梗阻鉴别。治疗：一经确诊应立即治疗，真性动脉瘤破裂率为60%。治疗方法：腔内治疗和开放手术。（5）肠系膜动脉瘤肠系膜动脉瘤临床较为罕见，常无明显临床症状，症状常不典型，SMAA的破裂相关性死亡率很高。根据部位可分为肠系膜上动脉瘤、肠系膜下动脉瘤、分支动脉瘤。病因：感染为其主要病因，主要有真菌感染、细菌性心内膜炎，其次为动脉硬化，感染因素是SMAA发生的独立危险因素。临床表现：可无特殊临床表现或仅表现为慢性肠道缺血症状。辅助检查、诊断及鉴别诊断：DSA为诊断肠系膜动脉瘤的金标准。目前CTA已替代DSA成为制定治疗方案的“金标准”。治疗：（1）保守治疗；（2）开放手术；（3）介入治疗。（6）肾动脉瘤直径3厘米以下的无症状RA在男性或者非育龄期妇女中很少出现破裂。男女的发病率相似。育龄期妇女的肾动脉瘤无论其大小均需要积极治疗。临床表现：大多数无任何症状、常在腹部影像检查时发现。手术指征：包括动脉瘤破裂、高血压、疼痛、血尿等。最后，谷涌泉教授对内脏动脉瘤的治疗进行了简要总结：（1）尽管内脏动脉瘤很少见，但有比较高的破裂率。因此，早期发现和治疗至关重要。（2）尽管开放手术对某些病例有优势且很重要，但是腔内治疗是大多数病例的第一线治疗方法。（3）腔内治疗主要措施为弹簧圈栓塞及覆膜支架植入。

谷涌泉教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师。年毕业于第三军医大学医疗系，年在中国医科大学研究生院学习，年澳大利亚墨尔本大学澳斯汀医学中心血管外科学习，年美国亚医院做访问学者。年获得苏州大学医学博士学位。现任首都医科大学血管外科研究所所长、医院血管外科主任、国际血管联盟主席、中华医学会组织修复与再生分会副主任委员、中华医学会外科分会血管外科学组委员、中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会主任委员、中国医师协会血管外科医师分会副会长、中华医学会医学工程学分会常委及干细胞工程专业学组组长、首都医科大学下肢动脉硬化闭塞症临床诊疗与研究中心主任、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员、首都医科大学血管外科学系副主任。同时兼任《Vascularinvestigationandtherapy》杂志主编，《中国血管外科杂志(电子版)》副主编、《中华细胞与干细胞杂志(电子版)》副主编、《介入放射学杂志》副主编、《InternationalAngiology》杂志专家编委，《中国微创外科杂志》、《中华医学生物工程杂志》、《中国血管外科杂志》、《中华医学杂志》英文版、《中华多器官疾病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中国修复重建外科杂志》等多本杂志的编委。往期精彩回顾

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